Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu(DEHB) Tedavisinde Kullanılan İlaçlar

DEHB, çocukluk çağında başlayan ve 3 farklı alanda bireylerin gündelik hayatını etkileyen çocukluk çağının en sık görülen psikiyatrik hastalıklarından biridir. DEHB’nin dikkat baskın tip, hareketlilik/ dürtüsellik baskın tip ve karma tip olmak üzere 3 alt tipi tanımlanmıştır. DEHB’yi ebeveynlere anlaşılabilir olması adına 3 parçalı bir yapboz örneği üzerinden açıklamayı tercih ediyorum.

                        Yapbozun birinci parçasını dikkat dağınıklığı oluşturmakta. Yapbozunun bu parçasından sorun yaşayan çocuklarda; dikkatini toplayamama, dikkatini sürdürememe, derslerde dalıp gitmeler yaşama, ders sırasında başka aktiviteler ile uğraşma, unutkanlıklar ve eşya kaybetme gibi belirtiler görülebilmektedir.

                        Yapbozun ikinci parçasını hiperaktivite oluşturmakta. Bu parçada sorun yaşayan çocuklarda ise, aşırı hareketlilik, yerinde duramama, kıpı kıpır olma, çok konuşma gibi belirtiler görülebilmektedir.

                        Yapbozun üçüncü parçasını ise dürtüsellik oluşturmaktadır. Bu parçada sorun yaşayan çocuklarda ise, sabırsızlık, acelecilik, sonunu düşünmeden hareket etme, fevri davranışlar, sıra beklemekte zorlanma gibi belirtiler görülebilmektedir.

            DEHB tanısı klinik olarak koyulmaktadır. DEHB tanılama sürecinde; aileden alınan öykü, öğretmenden alınan bilgi, hekimin klinik muayenesi sonucu elde ettiği bulgular neticesinde var olan şikayetlerin, çocuğun okul ve gündelik hayatını/işlevselliğini etkilediği kanaatini oluşması durumunda DEHB tanısı koyularak tedavi süreci planlanmaktadır. DEHB tanılama sürecinde kullanılabilen bazı test ve ölçeklerde bulunmaktadır. Ancak bunlar tanıya yardımcı değerlendirme araçlarıdır. Sadece test ya da sadece ölçek sonucuna göre DEHB tanısı koyulmamaktadır. Başta da belirttiğim gibi DEHB klinik olarak tanısı koyulan psikiyatrik bir durumdur. Bu sebeple sadece test sonucu ile dikkat dağınıklığı olduğunun ortaya koyulması doğru bir yaklaşım değildir. Mutlaka bir çocuk ve ergen psikiyatristi tarafından değerlendirme yapılması gerekmektedir.

            Ailelerden DEHB ile ilgili “bizim zamanımızda böyle bir tanı yoktu, bu tanı yeni bir tanı mı hocam?” şeklinde sorular gelebilmekte. Bu konuya da değinmek için DEHB’nin tarihçesinden kısaca bahsetmek istedim. DEHB ilk olarak 1902 yılında George Still tarafından aşırı hareketli, dikkati yoğunlaştırma ve öğrenme güçlükleri olan ve davranış problemleri sergileyen çocuklar üzerinden “ahlaki kontrolün ileri düzeyde yetersizliği” şeklinde tanımlanmıştır. 1947 yılında ise “minimal beyin zedelenmesi sendromu” şeklinde isimlendirilmiştir. Zaman içinde belirli bir nörolojik bulgunun eşlik etmediği fark edilerek “minimal beyin disfonksiyonu” tanımı kullanılmaya başlanmıştır. Bu bozukluk DSM adı verilen psikiyatrik tanıların değerlendirmesinde kullanılan tanılama rehberine ilk olarak 1968 yılında “hiperkinetik sendrom” olarak girmiştir. 1987’de yayınlanan DSM-III’ün revize versiyonunda “dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu” isimlendirmesi kullanılmaya başlanmıştır.  Görüldüğü üzere DEHB yeni bir tanı olarak değerlendirilmemelidir. 1900’lü yılların başından itibaren varlığı dikkat çeken bir klinik bir durumdur.

            DEHB, Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) verilerine göre okul çağı çocuklarında %3-7 arasında görülmektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalara bakıldığında ise DEHB sıklığının %8,1 ile %12,7 arasında değiştiği görülmektedir. Bu da bize ülkemizde DEHB görülme sıklığının dünya verilerine göre daha yüksek olduğunu göstermektedir.  DEHB, erkek çocuklarda daha sık görülmektedir. Kız çocuklarında davranışsal problemler erkek çocuklara göre daha az görülmekle birlikte kız çocuklarında DEHB görülmez yaklaşımı doğru değildir. Ayrıca, DEHB sadece çocuklukla sınırlı bir durum değildir. Çocukluk döneminde başlayan ve etkileri ergenlik ve yetişkinlik döneminde de devam edebilen nörogelişimsel bir bozukluktur.

            Peki DEHB’nin tedavisi mümkün müdür?

Evet DEHB’nin tedavisi mümkündür. DEHB’nin tedavisinde ilk sırada ilaç tedavileri gelmektedir. DEHB alanında FDA tarafından onaylanmış 3 farklı ilaç grubu ülkemizde bulunmakta ve DEHB tedavisinde aktif olarak kullanılmaktadır. DEHB tedavisinde ilaç dışı yöntemlere baktığımızda, daha çok DEHB’nin hayata yansımalarını davranışsal açıdan toparlamaya yönelik girişimler olduğu görülmektedir. Ancak başta da bahsettiğim gibi tedavi etme gücü olarak etkisi kanıtlanmış ilaç tedavileri, tedavinin ilk sırasını oluşturmaktadır.

            DEHB tedavisinde en sık kullanılan ilaç grubu, psikostimulan (psikouyarıcı) grubunda olan “metilfenidat” etken maddeli ilaçlardır. Metilfenidat 1950’li yıllarda FDA tarafından onay almış bir moleküldür. Ülkemizde bu grup ilaçların hızlı (ortalama 4-6 saat etki süresi) ve yavaş (ortalama 11-12 saat etki süresi) salınımlı formları bulunmaktadır. Bu grup ilaçlar beynin prefrontal bölgesinde dopamin yoğunluğunu arttırarak DEHB belirtilerinin düzelmesini sağlamaktadır. İlacın dozajlaşması kiloya göre planlanmaktadır. İlacın olası yan etkileri; uykusuzluk (bu etki sabah saatlerinde ilacın alınması ile ilacın etkisinin uyku saatinde bitmesi ile en aza indirilmektedir), iştah azalması ve kilo kaybı (ilacın gün içindeki etki süresi içerisinde olur, ilacın etkisi bitince çocuğun iştahı normalde nasılsa o haline geri dönmektedir), baş ağrısı, çarpıntı, sersemlik, kaygı artışı gibi durumlardır. İlacın bağımlılık yapma potansiyeli bulunmamaktadır. İştah ve kilo kaybı yan etkisinden kaynaklı aileler çocuğun büyüme gelişmesinin etkilenmesi noktasında kaygı duyabilmektedirler. Yapılan çalışmalarda, bu grup ilaçların boy ve ağırlık artışını erken dönemde ılımlı düzeyde azalttığı, erişkinlikteki nihai boy ve ağırlık düzeylerini etkilemediği ortaya koyulmuştur.

            DEHB tedavisinde kullanılabilen bir diğer ilaç grubu stimulan (uyarıcı) olmayan ilaç grubudur. Bu grupta ülkemizde tedavide kullandığımız etken madde “atomoksetin” etken maddesidir. Atomoksetin 2002 yılında FDA tarafından onaylanarak DEHB tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Atomoksetin, seçici noradrenalin geri alım inhibitörü olarak beynin prefrontal bölgesinde noradrenalin yoğunluğunu arttırarak (bir miktarda dopamin artışı sağlamaktadır) etki göstermektedir. Atomoksetinin etki başlangıç süresi metilfenidat grubuna göre daha yavaştır. Tedavinin başlandığı ilk hafta sonuna kadar etki ortaya çıkmayabilir. Tam etkinin ortaya çıkması 1 ayı bulabilmektedir. Metilfenidat grubundan farklı olarak daha uzun süreli etkiye sahiptir. Doz ayarlaması kiloya göre zaman içinde ayarlanmaktadır. Atomoksetin kullanımı sırasında en sık bildirilen yan etkiler; karın ağrısı, iştah azalması, kusma, uyku hali, sinirlilik, halsizlik, baş dönmesidir. Yapılan birçok çalışmada atomoksetinin iyi tolere edildiği bildirilmektedir.

            DEHB tedavisinde kullanılabilen 3.grup ilaç ise alfa 2 agonist etkisiyle “guanfasin” etken maddesidir. Bu etken madde ülkemize yeni gelmekle birlikte, 2009 yılında FDA tarafından DEHB tedavisinde kullanımına onay verilmiştir. Guanfasine ayrıca, 2011 yılında da FDA tarafından stimulan (uyarıcı) grup ilaçlar ile birlikte kullanılabileceğine dair onay da verilmiştir. Guanfasin ülkemizde uzun salınımlı form olarak 1,2,3,4 mg tabletler şeklinde bulunmaktadır. Dozajlama haftalık doz artış planlamalarına göre zaman içinde yapılmaktadır. Genel olarak guanfasinin iyi tolere edildiği bildirilmektedir. En sık karşılaşılan yan etkileri uykuya eğilim hali (uykululuk) ve yorgunluk olarak belirtilmektedir. Bu yan etkilerin şiddeti genellikle hafif ile orta şiddette, doz artışı ile korele giden ve tedavinin 1-3. haftalarında zirveye ulaştıktan sonra giderek azalan şekilde tariflenmektedir. Tedavinin azaltarak kesilmesi gerekmektedir.

            Sizde çocuğunuzda belirttiğim şekilde belirtiler olduğunu ve bunların çocuğunuzun gündelik ve okul hayatını etkilediğini düşünüyorsanız bir çocuk ve ergen psikiyatristine başvurmanızı önermekteyim.

UZM. DR. ERDAL GÖRKEM GAVCAR

Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı

(Çocuk ve Ergen Psikiyatristi)